Um bug letal: a história da máquina de radioterapia Therac-25

EEm 1895, o alemão Wilhelm Rontgen descobriu os raios-X: uma radiação eletromagnética de alta frequência que atravessa diversos materiais, incluindo os do corpo humano.

Rontgen logo percebeu, ao tirar um raio-X da mão da esposa, que aquilo teria serventia médica. No ano seguinte, o médico Émil Grubbé começou a usar a tecnologia para tratar câncer: constatou que uma dose mais forte de raios-X, concentrada sobre um tumor, podia eliminá-lo. Nascia a radioterapia, muito usada até hoje. Mas, na década de 1980, ela sofreu um tropeço assustador.

O caso foi protagonizado pela Therac-25, uma máquina de radioterapia fabricada pela Atomic Energy of Canada (AECL). Era o primeiro modelo que a AECL, uma empresa estatal, desenvolvera sozinha – antes ela licenciava tecnologia da francesa CGR. Onze unidades foram construídas.

Em 3 de junho de 1985, uma mulher de 61 anos com câncer de mama deu entrada no Kennestone Oncology Center, no Canadá, para fazer radioterapia numa Therac-25. Assim que a máquina foi acionada, a paciente sentiu uma forte queimadura.

Motivo: em vez de aplicar a dose de radiação prescrita, 200 rads, a máquina disparou 15 mil rads, uma quantidade letal. A mulher sobreviveu, mas teve de retirar o seio e ficou com sequelas. Nos meses seguintes, outros cinco pacientes receberam violentas overdoses de radiação em máquinas Therac-25; três morreram. O uso da máquina foi interrompido, e uma investigação descobriu o problema.

Assim como outros aparelhos de radioterapia, a Therac-25 usava ímãs para filtrar/atenuar os raios-X. Ela demorava 8 segundos para posicioná-los. Porém, se o operador fizesse algum ajuste no aparelho durante esses 8 segundos, a máquina simplesmente não posicionava o filtro. E aí, quando ela era disparada, permitia a passagem de uma enorme dose de radiação. Um bug terrível – e mortal.

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